出張訪問理美容のAile(エイル)の予約フォーム

ご利用者のお名前(必須)

(例:山田太郎)
ご利用者の自宅住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
ご利用者の自宅TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
ご利用者の性別
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
状態
歩行可
座位可
寝たきり
(状態をチェックして下さい)
意思疎通
問題なく可
やや難あり
不可
(いずれかにチェックして下さい)
難あり、不可の理由
※2500 文字以内でお願いします

(例:右耳難聴のため)
ご利用サービス内容(必須)
カット
髭剃り
洗髪
白髪染め
(ご利用になりたいサービスをチェックして下さい)
第1希望日時(必須)

(例:4/29-11:00 ※平日午前中のみ可)
第2希望日時

(例:4/29-11:00 ※平日午前中のみ可)
第3希望日時

(例:4/29-11:00 ※平日午前中のみ可)
ご連絡者お名前

(例:山田太郎)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
ご連絡者の電話番号

(例:03-1234-5678)
その他何かありましたらこちらへ
※2500 文字以内でお願いします

(2500字以内でお願いします)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。
※mail△aile.sakura.ne.jp(△を@に変更して下さい)からのメールを受信できるようにして下さい

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。